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法律援助申请人及其家庭经济状况证明

申请人

性别

年龄

工作单位

家庭住址

职业收入（含离退休金）每月元

救济金每月元

无收入

申请人家庭人口：人

家庭月平均收入元

家庭月基本开支元

申请人家庭现有价值千元以上的财产状况：总价值： （元）

财产项目	财产价值（元）

其家庭成员及经济收入如下（单位：元/月均）

姓名	年龄	与其关系	职业	工作单位或就读学校

申请人家庭月平均收元

年度总收入元

申请人家庭每月基本经济开支：（单位：元/月）

基本生活费用合计		申请人供养人经济开支
其中	住房（租金、管理费等）	姓名	年龄	关系	经济开支	备注
	日常生活费用
	教育费用
	医疗费
	其他必要开支

申请人家庭自有房产地址:

产权证书编号建筑面积使用状况自用出租

另需要说明的事项：(是否属于领取最低生活保障金或失业保险的人员、经济困难的优抚对象、社会福利机构中由政府供养的收养人员、因自然灾害或其他不可抗力造成经济困难正在接受国家救济的人员、经济困难的残疾人、孤寡老人、孤儿以及其他因经济困难无力支付法律服务费用的人员)
特此证明。
备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年人的父母。
2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范文件中规定的出具经济困难证明的单位。
3、凡无出证单位经办人签名的，为无效证明。
4、出证单位及经办人员应当如实出证；提供虚假证明，相关责任人须依法承担法律责任。

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